<!--
  ========================LICENSE_START=================================
  screenit-web
  %%
  Copyright (C) 2012 - 2020 Facilitaire Samenwerking Bevolkingsonderzoek
  %%
  This program is free software: you can redistribute it and/or modify
  it under the terms of the GNU Affero General Public License as published by
  the Free Software Foundation, either version 3 of the License, or
  (at your option) any later version.
  
  This program is distributed in the hope that it will be useful,
  but WITHOUT ANY WARRANTY; without even the implied warranty of
  MERCHANTABILITY or FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE.  See the
  GNU General Public License for more details.
  
  You should have received a copy of the GNU Affero General Public License
  along with this program.  If not, see <http://www.gnu.org/licenses/>.
  =========================LICENSE_END==================================
  -->
<html xmlns:wicket="http://wicket.apache.org">
<wicket:panel>
    <div class="btn-top pull-right">
        <button class="btn btn-primary right" wicket:id="contactAanmaken">
            <i class="icon-edit icon-white"></i> Registreren cli&euml;nt contact
        </button>
    </div>
    <h1 class="pageTitle">Cli&euml;ntgegevens</h1>
    <div class="form-horizontal">
        <wicket:container wicket:id="paspoort"></wicket:container>

        <fieldset>
            <div class="row-fluid">
                <div class="span12">
                    <legend>Status bevolkingsonderzoek</legend>
                </div>
            </div>

            <table class="table table-bordered table-condensed status-bevolkingsonderzoek">
                <thead>
                <tr>
                    <th class="input-xlarge">Bevolkingsonderzoek</th>
                    <th>Status</th>
                </tr>
                </thead>
                <tbody>
                <div wicket:id="cervixDossier"></div>
                <div wicket:id="mammaDossier"></div>
                <div wicket:id="colonDossier"></div>
                </tbody>
            </table>
        </fieldset>
        <wicket:container wicket:id="clientInzienBezwaarPanel"></wicket:container>
        <wicket:container wicket:id="clientInzienAanvraagOverdrachtGegevensPanel"></wicket:container>
        <fieldset>
            <div class="row-fluid">
                <div class="span4">
                    <h2>Adres</h2>
                    <div class="control-group value no-label">
                        <div class="controls" wicket:id="adres"></div>
                        <wicket:enclosure child="persoon.datumVertrokkenUitNederland">
                            Datum vertrokken uit Nederland:
                            <span wicket:id="persoon.datumVertrokkenUitNederland"></span>
                        </wicket:enclosure>
                    </div>
                    <div class="control-group value no-label">
                        <wicket:enclosure child="persoon.datumVestigingNederland">
                            Datum vestiging in Nederland:
                            <span wicket:id="persoon.datumVestigingNederland"></span>
                        </wicket:enclosure>
                    </div>
                </div>
                <div class="span4">
                    <div wicket:id="tijdelijkGbaAdres">
                        <h2>Tijdelijk GBA adres
                            <button class="btn" wicket:id="tijdelijkGbaAdresWijzigen"><span wicket:id="label"></span></button>
                        </h2>
                        <div class="control-group value no-label">
                            <div class="controls">
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkGbaAdres.adres">Brugstraat 24 B/1</wicket:container>
                                <br>
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkGbaAdres.postcode">7512 AD</wicket:container>
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkGbaAdres.plaats">Enschede</wicket:container>
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                <wicket:enclosure child="persoon.tijdelijkAdres.eindDatum">
                    <div class="span4">
                        <h2>Tijdelijk adres</h2>
                        <div class="control-group value no-label">
                            <div class="controls">
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkAdres.adres">Brugstraat 24 B/1</wicket:container>
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkAdres.huisletter">B</wicket:container>
                                <br>
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkAdres.postcode">7512 AD</wicket:container>
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkAdres.plaats">Enschede</wicket:container>
                                <br> <br>
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkAdres.startDatum">01-12-2012</wicket:container>
                                t/m
                                <wicket:container wicket:id="persoon.tijdelijkAdres.eindDatum">01-03-2013</wicket:container>
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                </wicket:enclosure>

            </div>
        </fieldset>
        <form wicket:id="telefoonform">
            <fieldset wicket:id="telefoonnummers">
                <div class="row-fluid">
                    <div class="span12">
                        <legend>Telefoonnummer(s)</legend>
                    </div>
                </div>
                <div class="row-fluid">
                    <div class="span6">
                        <div class="control-group value">
                            <label class="control-label">Telefoonnummer</label> <input
                                class="input-large" type="text"
                                wicket:id="persoon.telefoonnummer1"/>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="span6">
                        <div class="control-group value">
                            <label class="control-label">Mobiel nummer</label> <input
                                class="input-large" type="text"
                                wicket:id="persoon.telefoonnummer2"/>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="row-fluid">
                        <div class="span12">
                            <a href="javascript:void(0);" class="btn btn-primary right"
                               wicket:id="opslaantelefoon">Opslaan</a>
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </fieldset>
        </form>

        <fieldset>
            <div class="row-fluid">
                <div class="span12">
                    <legend>Verantwoordelijke screeningsorganisatie</legend>
                </div>
            </div>
            <div class="row-fluid">
                <div class="span6">
                    <div class="control-group value no-label">
                        <div class="controls"
                             wicket:id="persoon.gbaAdres.gbaGemeente.screeningOrganisatie.naam">
                            Screeningsorganisatie 1
                        </div>
                    </div>

                </div>
                <div class="span6"></div>
            </div>
        </fieldset>

        <wicket:enclosure child="gbaStatus">
            <fieldset>
                <div class="row-fluid">
                    <div class="span12">
                        <legend>GBA status</legend>
                    </div>
                </div>
                <div class="row-fluid">
                    <div class="span6">
                        <div class="control-group value">
                            <label class="control-label">Datum laatste GBA mutatie</label>
                            <div class="controls" wicket:id="laatsteGbaMutatie">08-10-2012</div>
                        </div>

                        <div class="control-group value">
                            <label class="control-label">Laatst aangevraagd op</label>
                            <div class="controls" wicket:id="laatstAangevraagd">
                                08-10-2012
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="row-fluid">
                        <div class="control-group value">
                            <label class="control-label">Indicatie status</label>
                            <div class="controls" wicket:id="gbaStatus">indicatie</div>
                        </div>
                    </div>

                </div>
            </fieldset>
        </wicket:enclosure>

    </div>
    <div wicket:id="dialog"></div>
</wicket:panel>
</html>
